- Od roku przewodniczy Pan Polskiemu Towarzystwu Onkologii Klinicznej, jest Pan także członkiem wielu międzynarodowych organizacji onkologicznych. Czy istnieją jakieś specyficzne różnice między PTOK a podobnymi towarzystwami na świecie?

- Myślę, że PTOK plasuje się gdzieś w środku. ESMO (towarzystwo europejskie) czy ASCO (towarzystwo amerykańskie), ze względu na znacznie dłuższą tradycję i historię, wypracowały obszary działań, które my dopiero budujemy. Podobnie jak inne towarzystwa, zajmujemy się działalnością naukową, edukacją, organizowaniem różnego rodzaju kongresów i konferencji, chociaż nie dysponujemy sztabem ludzi. Na pewno jesteśmy w gorszej sytuacji finansowej, niż na przykład towarzystwa w Stanach Zjednoczonych, których pozycja jest o wiele silniejsza, zarówno jeśli chodzi o prestiż, jak i o możliwości finansowe. Dzięki temu mogą one wpływać na politykę zdrowotną przez analizy populacyjnego zagrożenia chorobami nowotworowymi oraz planowanie i realizację klinicznych badań, służących ocenie możliwości rozpoznawania i leczenia nowotworów. Towarzystwa naukowe patronują takim działaniom zwłaszcza w Europie - cennym, bo często bardziej obiektywnym niż te organizowane przez firmy farmaceutyczne. W takich działaniach i ich planowaniu uczestniczyli także przedstawiciele naszego towarzystwa. PTOK współpracuje zarówno z ASCO, jak i z ESMO. Na przykład ASCO rozwinęło dział międzynarodowy o mocno rozbudowanym programie edukacyjnym, oferującym pomoc stypendialną lekarzom zarówno z krajów rozwiniętych, jak i przede wszystkim rozwijających się. Warto podkreślić, że międzynarodową komisją ASCO kierował przez kilka lat nasz kolega, prof. Jacek Jassem z Akademii Medycznej w Gdańsku. Wsparcie ze strony ASCO polega również na pomocy intelektualnej w formie różnego rodzaju kursów lub wykładów. Podobne działania proponuje ESMO. Współpraca PTOK z ASCO i ESMO ma miejsce właśnie w obszarze edukacji - organizowaliśmy wspólne sesje podczas kongresów PTOK, które były sponsorowane lub odbywały się pod patronatem obu wymienionych organizacji. Niestety, wspomniane towarzystwa mają bardzo rygorystyczne wymogi, dotyczące nie tylko organizacji samych konferencji, ale i wszelkich działań podsumowujących, jak sprawozdawczość, statystyka i wnioski, nad czym pracuje sztab ludzi. Polskie towarzystwa nie mają takich możliwości, co wpływa na zbyt wolne i raczej luźne kontakty. Po prostu logistycznie nie dorastamy do poziomu tych organizacji. Mimo to, podczas kongresu PTOK w przyszłym roku w Olsztynie planujemy sesję we współpracy z ESMO. Jednym z obszarów zainteresowań ESMO jest poprawa skuteczności opieki terminalnej i paliatywnej w onkologii. ESMO wypracowało wysokie standardy, po spełnieniu których przyznaje specjalne certyfikaty. W krajach zachodnich już wiele lat temu dostrzeżono potrzebę rozwijania takiej opieki, a my dopiero powoli nadrabiamy zaległości. ESMO tworzy wysokiej jakości system ośrodków paliatywnych, tzw. Affiliated Centres, które po spełnieniu rygorystycznych warunków, dotyczących nie tylko opieki lekarskiej, ale i pielęgniarskiej, psychologicznej czy rehabilitacyjnej, otrzymują certyfikat kwalifikacji. Aplikacja, składana w celu uzyskania certyfikatu, składa się aż z dziesięciu modułów, które należy spełnić. Podczas najbliższego zjazdu ESMO w Sztokholmie jeden z takich certyfikatów otrzyma Zakład Medycyny Paliatywnej warszawskiego Centrum Onkologii, kierowany przez dr. Jerzego Jarosza, wspaniałego lekarza z pasją i wizją. Jako prezes PTOK jestem szczęśliwy, że mogę poprzeć tego typu inicjatywy i wejście naszych instytucji do międzynarodowych struktur.

- Skoro już mówimy o światowych standardach onkologicznych, jak Pan ocenia - jako przewodniczący Rady Naukowej dwumiesięcznika „Onkologia w Praktyce Klinicznej" - poziom polskiej onkologii, zarówno w praktyce klinicznej, jak i w badaniach naukowych?
- Onkologią zajmuję się od 32 lat i widzę, jaki postęp dokonał się w ciągu tych trzech dekad. Pamiętam jeszcze czasy, kiedy szereg nowotworów - obecnie wyleczalnych w 70-80 proc. - wtedy prowadziło u większości chorych do zgonu. Dokonała się także ewolucja w leczeniu innych nowotworów. Jednak stały rozwój wiedzy i konieczność wprowadzania nowych metod rozpoznawania oraz leczenia wymagają nie tylko inwestycji finansowych, ale również zmiany systemu myślenia, nauczania i funkcjonowania opieki zdrowotnej. I to jest zasadnicza różnica między polską a światową onkologią. Posiadamy mniejsze środki finansowe, ale również gorzej nauczamy - i to zarówno studentów, jak i lekarzy, którzy robią specjalizację z onkologii - i w końcu mamy fatalny system opieki zdrowotnej. W latach pięćdziesiątych twórcy polskiej onkologii, między innymi profesor Tadeusz Koszarowski, wymyślili system tzw. Comprehensive Cancer Centres, czyli wielodyscyplinarnych i samowystarczalnych regionalnych ośrodków, posiadających własną bazę diagnostyczną oraz radioterapię, chemioterapię, chirurgię, ginekologię, rehabilitację. Ten system był wręcz modelowy, czego dowodzi fakt, że szwedzcy lekarze przyjeżdżali do Polski, by go oglądać i stworzyć taki u siebie! Niestety, z czasem wzięły górę ambicje: zaczęło się niepotrzebne mnożenie ośrodków i rywalizacja pomiędzy siecią regionalnych instytutów onkologicznych a siecią akademicką. A tymczasem jedne i drugie są potrzebne i powinny ze sobą współpracować, a nie konkurować. Gdy w ostatnich latach pojawiły się możliwości reprywatyzacyjne, jak grzyby po deszczu zaczęły wyrastać maleńkie ośrodki onkologiczne. Nie rozwiązują one problemu w wymiarze populacyjnym, a stanowią jedynie doskonałe źródło dochodu dla swych właścicieli. W tych ośrodkach dochodzi często do nieprawidłowości, którym mogłaby zapobiec mądra centralizacja. W przeciętnym województwie, liczącym 1-2 milionów mieszkańców, potrzebny jest jeden czy dwa duże centra onkologiczne, na przykład regionalny ośrodek onkologiczny i ośrodek akademicki, oraz 5-10 - zależnie od liczby mieszkańców - ośrodków satelitarnych. Powinny one prowadzić o wiele ściślejszą współpracę z dużymi centrami, bo obecna autonomia jest zbyt daleko posunięta. Onkolog, zatrudniony w terenowym ośrodku, ma ograniczone możliwości konsultowania się w wątpliwych przypadkach z innymi lekarzami, co zwiększa ryzyko popełniania błędów. Kolejnym problemem polskiej onkologii jest niedostateczne wyposażenie w aparaturę do radioterapii. Wskaźniki WHO mówią tu o jednym aparacie do megawoltowej radioterapii na 300 tysięcy mieszkańców, podczas gdy w Polsce jeden aparat przypada na około 500 tysięcy mieszkańców. Mamy też nierównomierny rozkład ośrodków w dużych terytorialnie województwach, co powoduje, że chorzy muszą w wielu przypadkach dojeżdżać na zabiegi często ponad sto kilometrów. Alternatywą jest ich hospitalizacja, ale to niepotrzebnie mnoży koszty. Stworzenie sieci mniejszych ośrodków satelitarnych mogłoby ułatwić stosowanie napromieniania chorych według planu, który powstawałby w centralnym ośrodku wojewódzkim. W dobie Internetu można to sprawnie zorganizować: plan leczenia, ustalony w ośrodku referencyjnym, byłby przesyłany do tego satelickiego, najbliższego miejscu zamieszkania chorego, i tam realizowany.

- Tymczasem jednak nie nadążamy za Europą, jak wynika z kwietniowego raportu naukowców z „Lancet Oncology": w leczeniu niemal wszystkich odmian raka uplasowano Polskę na samym końcu europejskiej listy, z wynikami o połowę gorszymi niż Szwecja czy Francja.
- Raport nie przedstawia obiektywnej sytuacji w zakresie leczenia chorych na nowotwory w Polsce, w zestawieniu z innymi krajami. Fakty, w tym wyniki badań EUROCARE świadczą, że przynajmniej w niektórych rodzajach nowotworów o wysokiej częstości występowania, jak na przykład rak piersi lub rak jelita grubego, wcale nie jesteśmy w grupie państw o najgorszym rokowaniu. Co więcej, Polska należy do krajów, w których we wspomnianych nowotworach w ciągu ostatniej dekady nastąpił bardzo wyraźny postęp w porównaniu z poprzednią dekadą i był to postęp większy niż w innych krajach, jeśli chodzi o względne różnice. Na przykład, w raku jelita grubego wskaźnik pięcioletniego przeżycia wynosi u nas obecnie około 40 proc. i w porównaniu do poprzedniej dekady wzrósł o blisko 15 proc. Pamiętać trzeba, że wyniki przedstawione ostatnio na łamach czasopisma „Lancet Oncology" stanowią pierwszy z serii raportów, które sukcesywnie obrazują sytuację w kolejnych okresach. Wyniki te dotyczyły lat dziewięćdziesiątych, a już następne obserwacje wskazują na istotną poprawę sytuacji w Polsce. Nie oznacza to oczywiście, że obecny stan jest zadowalający, ponieważ średnia wartość wskaźnika przeżycia pięcioletniego w Stanach Zjednoczonych wynosi 66 proc., w krajach Unii Europejskiej 56 proc., a w naszym kraju - poniżej 50 proc. Niemniej, istnieje korzystna tendencja wzrostu wyleczeń i w porównaniu z wieloma krajami Europy Wschodniej mamy lepsze wyniki. Uważam, że najważniejszą przyczyną niezadowalających wyników w Polsce jest społeczna nieświadomość znaczenia wielu czynników środowiskowych i tych związanych ze stylem życia oraz lekceważenie konieczności wykonywania regularnych badań kontrolnych po przekroczeniu pewnej granicy wieku.

- Podniesieniu świadomości społecznej w kwestii nowotworów ma służyć działający od trzech lat Narodowy Program Zwalczania Chorób Nowotworowych. Na jego sfinansowanie przewidziano 3 miliardy złotych w ciągu dziesięciu lat. Dodatkowo, według danych ministerstwa zdrowia, na rozpoznawanie i leczenie różnych odmian nowotworów rocznie wydajemy 250 milionów złotych.
- W rzeczywistości na rozpoznawanie i leczenie nowotworów wydajemy znacznie więcej, a wymienione 250 milionów złotych odpowiadają części wydatków na leki. W ogólnych wydatkach należy umieścić koszt diagnostyki i leczenia chirurgicznego oraz radioterapii. Nie zapominajmy też o kosztach okresowych badań kontrolnych po leczeniu. Wspomniana kwota nie obejmuje także tego, co nie jest rejestrowane przez system, czyli leków przeciwwymiotnych i przeciwbólowych, używanych przez chorych na nowotwory, najczęściej kupowanych przez nich w aptekach. Podkreślić należy, że Narodowy Program Zwalczania Chorób Nowotworowych (NPZChN) jest ukierunkowany przede wszystkim na profilaktykę, poprawienie wczesnej wykrywalności nowotworów, rozwój badań naukowych i prozdrowotną edukację społeczeństwa, a nie na finansowanie medycyny naprawczej: leków czy aparatury, mimo że z funduszów NPZChN zakupiono również sprzęt do radioterapii i torakochirurgii. Uważam - i zawsze to powtarzam - że najważniejsze, to zapobiegać i na to przede wszystkim powinny być przeznaczane pieniądze. Trzeba również uczyć nie tylko społeczeństwo, ale i lekarzy oraz pielęgniarki, jak najwcześniej wykryć zmiany nowotworowe. A także jak rozmawiać z chorymi, których, mimo że przychodzą z innymi problemami zdrowotnymi, warto zapytać o ostatnią cytologię, zbadać piersi. Dlatego widzę tu niezrozumienie problemu przez media, ponieważ dziennikarze zazwyczaj domagają się wypowiedzi na temat zwiększenia środków na leki celowane.

- Czy z perspektywy dziewięciu lat pełnienia funkcji krajowego konsultanta w dziedzinie onkologii klinicznej widzi Pan jakieś istotne zmiany w polskiej onkologii?
- Naturalnie, w ciągu ostatniej dekady zdecydowanie zwiększył się wskaźnik liczby specjalistów w przeliczeniu na liczbę mieszkańców - wcześniej jeden lekarz onkolog przypadał na ponad 100 tysięcy, a obecnie na 80. Także regionalne ośrodki onkologiczne poszerzyły zakres leczenia. Znacznie więcej onkologów uczestniczy w edukacji na poziomie międzynarodowym, poprzez udział w różnych stypendiach, kongresach, sympozjach. Poprawiła się też dostępność leczenia metodą radioterapii i farmakologiczną. Zostały przygotowane wytyczne na temat postępowania diagnostyczno-terapeutycznego, których kiedyś w ogóle nie było. Co prawda, nie są obligatoryjne, ale przynajmniej 30 proc. lekarzy ściśle się do nich stosuje. Zmniejszył się też odsetek chorych na nowotwory, którymi zajmują się lekarze innych specjalności, chociaż nadal tacy „uzurpatorzy" działają. Przykładem jest stosowanie chemioterapii przez urologów. Niestety, są i rzeczy, które zmieniły się na minus. Jest to wspomniane już niepotrzebne mnożenie „miniośrodków" onkologicznych, nad którymi nie ma dostatecznej kontroli oraz brak współpracy między onkologicznymi ośrodkami regionalnymi i akademickimi.

- Panie Profesorze, gdyby miał Pan możliwość przeprowadzenia gruntownej reformy w polskim lecznictwie onkologicznym, jakie podjąłby Pan działania?
- Uważam, że porządek w onkologii należy rozpocząć od działań, leżących w kompetencji władzy ustawodawczej. Najpierw wprowadziłbym ścisłe przestrzeganie ustalonych zaleceń postępowania w każdej dziedzinie medycyny, a w onkologii szczególnie - w Polsce „wiszą" one w próżni, bo nie mają żadnego umocowania prawnego, a więc nie są obligatoryjne. Muszą one jednak być wprowadzane bardzo subtelnie, ponieważ dotyczą żywych ludzi. Teraz jest to kompletna samowola, a jedynym narzędziem, które steruje ordynacją lekarską, jest katalog NFZ: wykaz procedur diagnostycznych i terapeutycznych oraz substancji, za które się płaci. Tworzy się go przede wszystkim z punktu widzenia możliwości finansowania. A nie zawsze to, za co się płaci, jest skuteczne. Następnie przeprowadziłbym zmiany systemowe, polegające na scentralizowaniu ośrodków peryferyjnych - małych, jednoosobowych poradni, świadczących usługi w niewielkich miastach. Przyporządkowałbym je wojewódzkim centrom onkologicznym. Po trzecie, dążyłbym do poprawy współpracy onkologicznej sieci akademickiej z regionalnymi ośrodkami onkologicznymi. Zmieniłbym też system kształcenia przed- i podyplomowego. Studenci, kończący studia medyczne, mają bardzo mgliste pojęcie o onkologii, a specjalizacje nie są dostatecznie nadzorowane przez ich kierowników. Kształcenie - zamiast uczenia się od nich w praktyce - polega głównie na uzyskiwaniu teoretycznej wiedzy książkowej. Kierownik specjalizacji nawet nie sprawdza, czego jego podopieczny sam się nauczył. Skutkuje to błędami, popełnianymi przez młodych lekarzy, ale czasem i tych starszych. Obecnie nie ma mechanizmów naukowych, prawnych i finansowych, regulujących szkolenie podyplomowe. Pamiętam własną frustrację, gdy pierwszy raz przebywałem na stypendium zagranicznym w Belgii i Holandii: tamtejsi specjaliści o wiele więcej ode mnie umieli - zarówno w teorii, jak i w praktyce - i była to wiedza wyniesiona w znacznej części ze studiów. Podobnie lekarz kształcony w Stanach Zjednoczonych musi opanować o wiele więcej praktycznych umiejętności niż jego kolega w Polsce. Ostatnio trochę się to zmienia, głównie dzięki wykazom procedur i wymogom ich wielokrotnego powtórzenia w czasie szkolenia, ale nadal odbiegamy od światowego poziomu. No i ostatnia kwestia - wydatki na badania naukowe. W porównaniu z krajami zachodnimi, są to różnice porażające, bo w Polsce wydajemy na nie niewspółmiernie mało do potrzeb. Możemy więc zmienić system szkolenia, ale jeśli nie będziemy inwestować w naukę, to niczego nie osiągniemy.